抗加齢ドック 予約フォーム
東京桜十字の抗加齢ドックをご予約いただけます。
予約を希望される方は、健康保険証をお手元にご用意のうえ、予約フォームにてお申込み下さい。
WEB予約フォーム
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フリガナ
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性別
男性
女性
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郵便番号
(書類送付先)
〒
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住所
(書類送付先)
必須
ご希望の連絡方法
メール
電話
必須
電話番号
-
-
必須
メールアドレス
任意
会社名
任意
保険証情報
※健康保険証をお持ちでない場合は、
マイナポータルアプリ、資格確認書
などでお調べ下さい。
健保の補助を利用される場合は、必ず情報が必要になります。
転職時などで資格情報が不明な場合は、ダミー番号(例:000)を入力し、
保険者名称欄へ「資格情報なし」と
ご記載ください。
保険証区分
本人(被保険者)
家族(被扶養者)
記号
番号
保険者番号
保険者名称
必須
桜十字グループでの受診歴
無し
有り
必須
ご希望のクリニック
選択してください
渋谷サクラステージ桜十字クリニック
必須
ご希望のコース
必須
希望日時
第一希望
日付
時間帯
08:00以降
09:00以降
10:00以降
11:00以降
14:00以降
15:00以降
第二希望
日付
時間帯
08:00以降
09:00以降
10:00以降
11:00以降
14:00以降
15:00以降
第三希望
日付
時間帯
08:00以降
09:00以降
10:00以降
11:00以降
14:00以降
15:00以降
任意
備考
必須
個人情報保護について
個人情報保護法への取り組み 医療法人社団東京桜十字(以下「当法人」)は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全従業員に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。 個人情報の管理 当法人は、ユーザーの個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・社員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。 個人情報の利用目的 ユーザーからお預かりした個人情報は、当法人からの連絡やお問い合わせに対する回答に利用いたします。 個人情報の第三者への開示・提供の禁止 当法人は、ユーザーよりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。 1. ユーザーの同意がある場合 2. ユーザーが希望するサービスを行なうために当法人が業務を委託する業者に対して開示する場合 3. 法令に基づき開示することが必要である場合 個人情報の安全対策 当法人は、個人情報の正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。 法令、規範の遵守と見直し 当法人は、保有する個人情報に関して適用される日本の法令、その他規範を遵守するとともに、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。
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